心肌梗死是冠狀動(dòng)脈持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，心電圖常有明顯的變化，包括ST段抬高或壓低、Q波形成、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯等。那么，心梗和正常心電圖還能有什么瓜葛呢？其實(shí)，無(wú)論是急性的心肌梗死，還是陳舊的心肌梗死，都有相當(dāng)部分的患者表現(xiàn)為心電圖完全正常。
一、急性心肌梗死與正常心電圖
1.急性心肌梗死心電圖完全正常?其實(shí)并不少見(jiàn)
急性心肌梗死時(shí)，出現(xiàn)ST段明顯的抬高或壓低、Q波形成、新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯的變化，稱(chēng)為典型的或診斷性的心電圖變化。也就是說(shuō)，這些改變具有診斷心肌梗死意義的。然而，心梗的患者表現(xiàn)為正常心電圖其實(shí)并不少見(jiàn)。下面聊聊他們之間不廣為人知的“情”。
NRMI研究[1納入了391208名急性心肌梗死的患者，以就診時(shí)第一份心電圖為準(zhǔn)，其中30759名（7.86%）患者心電圖完全正常，137574名（35.16%）患者心電圖改變不特異，222875名（56.97%）為典型心電圖改變。不特異心電圖改變是指T波低平、單純的T波倒置、ST段壓低小于0.1mv等。
從這個(gè)大樣本的臨床研究中可以看到，急性心梗心電圖正常患者比例并不少；相反，有典型心電圖改變的患者只占一半多一點(diǎn)。
這里需要注意的是，心梗時(shí)典型的心電圖演變過(guò)程，可大致分為超急性期、急性期、亞急性期、陳舊期，就診時(shí)心電圖“正常”，可能與發(fā)病時(shí)間較短相關(guān)。然而，該研究發(fā)現(xiàn)，典型心電圖改變的患者，從發(fā)病到做第一份心電圖的時(shí)間更短。典型心電圖患者相比正常心電圖患者，發(fā)病小于6小時(shí)的比例分別為63.8%、47.4%，大于6小時(shí)的比例為15.4%、18.6%（其余患者發(fā)病時(shí)間不確定）。這說(shuō)明， 心電圖正常并不能完全用發(fā)病時(shí)間不夠解析。其次，相當(dāng)一部分患者發(fā)病6小時(shí)后，心電圖仍可以表現(xiàn)為正常。
現(xiàn)實(shí)情況是，對(duì)于急性心梗起始心電圖正常的患者，有一部分動(dòng)態(tài)復(fù)查可出現(xiàn)典型改變，而有些患者自始至終都完全正常。筆者近期就碰到兩例患者：
一例為31歲男性，胸痛12小時(shí)就診，1周前有感冒病史，心電圖正常且沒(méi)有動(dòng)態(tài)變化，CKMB及肌鈣蛋白呈典型的動(dòng)態(tài)演變。心臟彩超未見(jiàn)明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。平時(shí)吸煙，少活動(dòng)，熬夜，很少喝水，只喝可樂(lè)。診斷考慮心肌梗死和心肌炎鑒別。冠脈造影結(jié)果明確為回旋支血栓病變，行支架植入。該患者心電圖從發(fā)病到PCI后（3天）多次復(fù)查正常，沒(méi)有任何動(dòng)態(tài)變化。
另一例為40歲男性，胸痛4小時(shí)就診，同樣心電圖正常，CKMB及肌鈣蛋白呈典型動(dòng)態(tài)變化。吸煙，已經(jīng)有過(guò)腦梗塞病史，1年前診斷為印戒細(xì)胞胃癌，并行手術(shù)及化療。心臟彩超未見(jiàn)明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。考慮心肌梗死可能性大，行冠脈造影結(jié)果示鈍源支血栓影，血流已經(jīng)恢復(fù)，結(jié)合胃癌病史，未行支架植入。
2.心電圖正常的心肌梗死的預(yù)后特點(diǎn)
在NRMI研究中，正常心電圖、非特異心電圖及典型心電圖的患者，住院期間死亡率分別為5.7%，8.7%，11.5%，復(fù)合死亡及不良事件的發(fā)生率為19.2%，27.5%，34.9%。如心電圖正常，心梗院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)低41%。然而，如果起始心電圖正常，動(dòng)態(tài)復(fù)查轉(zhuǎn)變?yōu)榈湫托碾妶D的患者，院內(nèi)死亡率為9.2%，明顯高于心電圖一直正常的患者。
另外，心電圖正常的患者對(duì)比典型心電圖患者，癥狀伴隨出汗更少，既往冠心病病史更少，EF值更高，酶學(xué)峰值更低，梗死面積更小[2]。
總的來(lái)說(shuō)，正常心電圖的心梗面積更小，心功能更好，死亡率更低，預(yù)后更好。
3.心電圖正常的心肌梗死容易漏診誤診
心電圖正常和心肌梗死是怎么“結(jié)怨”的呢？心電圖正常，尤其是多次復(fù)查正常，容易成為“煙霧彈”，造成心肌梗死的漏診誤診。
臨床研究發(fā)現(xiàn)有2.1%的心梗患者在急診被漏診放回家，而心電圖正常是最重要的預(yù)測(cè)因子。心電圖正常的心梗患者被漏診的幾率高達(dá)4.9%，而漏診后這部分患者30天的死亡率高達(dá)10.5%。
另外，心電圖正常的患者易誤診為心肌炎，鑒別診斷非常重要。
急性心肌炎心電圖動(dòng)態(tài)變化不明顯，較少出現(xiàn)Q波，但在心電圖正常的患者中就無(wú)鑒別意義了。關(guān)于心電圖正常的心梗和心肌炎的鑒別，整理了以下幾點(diǎn)：
（1）心肌炎心臟癥狀多不典型。以胸痛就診、心肌標(biāo)記物升高的患者，絕不輕易診斷心肌炎。以免耽誤治療。
（2）詢(xún)問(wèn)3周內(nèi)病毒感染病史。評(píng)估冠脈危險(xiǎn)因素，冠脈危險(xiǎn)因素較多者，按心梗處理（雙抗+低分子肝素），盡快行冠脈造影。
（3）盡快完善心臟彩超。
（4）鑒別困難者可行MR（如約10%心梗患者冠脈正常；稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈非阻塞型心梗，MINOCA）。心肌梗死MR多表現(xiàn)為“低灌注”，而心肌炎則表現(xiàn)為充血[4]。
（5）心肌活檢為最后一個(gè)手段。
二、陳舊性心肌梗死與正常心電圖
不單是急性心肌梗死，不少陳舊性心肌梗死的病人也表現(xiàn)為正常心電圖。心肌梗死在心臟上留的“疤”，在心電圖上可以看不出來(lái)。
心臟延遲增強(qiáng)MR（DE-CMR）是目前診斷心肌梗死非常精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查手段，它能識(shí)別出99%的Q波心梗及91%的非Q波心梗，并且能較好地評(píng)價(jià)心肌梗死的面積[4]。有研究納入了185例冠心病病人[6]，發(fā)現(xiàn)高達(dá)33%的病人MR有局灶釓延遲強(qiáng)化（late gadolinium enhancement；LGE），提示有心肌梗死。而這些MR提示心梗的病人只有20%心電圖出現(xiàn)Q波，80%沒(méi)有Q波。
一項(xiàng)臨床研究[6]納入了175名心肌梗死后的患者， 第1-4年隨訪(fǎng)并復(fù)查心電圖，排除了再發(fā)心梗的病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一年有10.9%心電圖完全恢復(fù)正常，而到第4年則有20.0%恢復(fù)正常。對(duì)于起始心電圖有Q波形成的患者，只有5.6%的患者恢復(fù)正常，而起始無(wú)Q波形成的患者（絕大部分的NSTEMI），高達(dá)54.5%的患者能恢復(fù)正常，這與患者梗死的部位及年齡無(wú)關(guān)。
因此，有心電圖異常的心梗患者，有相當(dāng)部分心電圖可完全恢復(fù)正常，尤其是NSTEMI的患者。單純根據(jù)心電圖判斷有無(wú)陳舊性心肌梗死，容易漏診。
引用至RETURN TO NORMAL OF THE ELECTROCARDIOGRAM AFTER MYOCARDIAL INFARCTION；LANCET 1967
三、總結(jié)
心梗和正常心電圖的“恩怨情仇”遠(yuǎn)沒(méi)有想象中簡(jiǎn)單。
（1）部分急性心梗的患者心電圖可完全正常，甚至在動(dòng)態(tài)復(fù)查中一直正常。心電圖正常的心梗患者預(yù)后較好。
（2）而急性心梗時(shí)心電圖異常的患者，有一分部分又能在隨訪(fǎng)中完全恢復(fù)正常。
（3）因此，心電圖完全正常的患者，注意不要漏診急性心肌梗死或陳舊性心肌梗死。
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